ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. W
PERSALINAN KALA I, II, III, IV
Hari/Tanggal : Jum’at/17 Desember 2010
Jam : 05.00 WIB
Tempat : Rumah Ny. W
Yang mendata : Rizky Dwi Jayani
KALA
I FASE AKTIF
S
Ibu mengatakan :
o
Bernama Ny. W, umur 21 tahun
o
Ingin melahirkan anak ke 2, tidak pernah
keguguran
o
mulai nyeri pinggang menjalar ke perut
bagian bawah sejak pukul 23.00 WIB
o
mulai keluar lendir bercampur darah
sejak pukul 01.00 WIB
o
Telah mendapat imunisasi TT sebanyak 2
kali,
TT1 :
kehamilan 6 bulan
TT2 :
kehamilan 7 bulan
o
Tidak sedang dan tidak pernah, didalam
kelarga tidak ada yang menderita penyakit TBC, hipertensi, dan DM
O
1. pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : CM
TTV
TD : 130/80 mmHg
Pols : 80 X/ menit
RR : 20 X/ menit
Temps : 36,5º C
2. Pemeriksaan Fisik
Leopold I : TFU (pertengahan pusat - PX)
teraba bagian besar, bulat, lunak, dan tidak melenting.
Leopold II : Bagian kiri perut ibu teraba bagian
yang memanjang dari atas ke bawah dan bagian kanan perut ibu teraba bagian- bagian kecil janin
Leopold III : Pada bagian bawah teraba bagian
besar, keras, melenting dan tidak dapat digoyangkan.
Leopold IV : divergen 2/5
Kandung kemih : kosong
DJJ : +
Frekuensi :136 X / menit
Punctum maksimum :
2 jari di bawah pusat,sebelah kiri perut ibu
Kekuatan : kuat
HIS : 5 X
dalam 10 menit lamanya 45 detik
Pemeriksaan Dalam
Portio : lunak
Pembukaan : 6
cm
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala
Penunjuk : UUK kiri
depan
Penurunan : H III
+
Vulva : membuka
Perinium : menonjol
A
Diagnosa
Ny. W
umur 21 tahun, G2P1A0, 40 minggu, janin tunggal hidup, intra
uterin, presentasi kepala, keadaan jalan lahir baik, keadaan umum ibu dan janin
baik, inpartu kala 1
Fase aktif.
Ds :
Ibu mengatakan :
Ingin melahirkan anak ke 2, tidak pernah
keguguran
Nyeri perut dari pinggang menjalar ke
perut bgian belakang sejak pukul 23.00 WIB
Keluar lendir bercamur darah sejak pukul
01.00 WIB
Merasakan pergerakan janin 5 bulan yang
lalu dan tidak merasa sakit saat janin bergerak
DO :
Keadaan umum dan TTV ibu normal
Leopold
I : TFU (pertengahan pusat - PX)
teraba kepala
Leopold II : Bagian kiri perut ibu teraba punggung
dan bagian kanan
perut ibu teraba bagian- bagian kecil
janin
Leopold III :
Pada bagian bawah teraba kepala janin
Leopold IV : divergen 3/5
DJJ :
(+)
Pemeriksaan Dalam : Portio : lunak, Pembukaan : 6 c, mKetuban : (+), Presentasi : Kepala, Penunjuk
: UUK kiri depan, Penurunan : H III +, Vulva : membuka, Perinium : menonjol
P
1. Jelaskan fisiologi kala I
2. Adaptasi nyeri kala I
3. Anjurkan pemenuhan nutrisi
4. Pengaturan posisi dan cara mengedan
5. Berikan support mental dan hadirkan pendamping
6. Pantau kemajuan persalinan dengan patograf
KALA
I FASE AKTIF
Pukul 06.30 WIB
S
Ibu mengatakan :
o
mulai nyeri pinggang menjalar ke perut
bagian bawah sejak pukul 23.00 WIB
o
mulai keluar lendir bercampur darah
sejak pukul 01.00 WIB
o
nyeri
pada perut semakin bertambah
o
ada
rasa ingin mengedan seperti mau buang air besar
o
keluar lendir bercampur darah banyak
O
1. pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : CM
TTV
TD : 130/90 mmHg
Pols : 80 X/ menit
RR : 20 X/ menit
Temps : 36,5º C
2. Pemeriksaan Fisik
Kandung kemih : kosong
DJJ : +
Frekuensi :134 X / menit
Punctum maksimum :
2 jari di bawah pusat,sebelah kiri perut ibu
Kekuatan : kuat
HIS : 5 X
dalam 10 menit lamanya 45 detik
Pemeriksaan Dalam
Portio : tipis
Pembukaan : 9
cm
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala
Penunjuk : UUK kiri
depan
Penurunan : H III
+
Vulva : membuka
Perinium : menonjol
A
Diagnosa
Ny. W
umur 21 tahun, G2P1A0, 40 minggu, janin tunggal hidup, intra
uterin, presentasi kepala, keadaan jalan lahir baik, keadaan umum ibu dan janin
baik, inpartu kala 1
Fase aktif.
Ds :
Ibu mengatakan :
Ingin melahirkan anak ke 2, tidak pernah
keguguran
Nyeri perut dari pinggang menjalar ke
perut bgian belakang sejak pukul 23.00 WIB
Keluar lendir bercamur darah sejak pukul
01.00 WIB
Merasakan pergerakan janin 5 bulan yang
lalu dan tidak merasa sakit saat janin bergerak
DO :
Keadaan umum dan TTV ibu normal
Pemeriksaan Dalam : Portio : lunak, Pembukaan : 9 c, mKetuban : (+), Presentasi : Kepala, Penunjuk
: UUK kiri depan, Penurunan : H III +, Vulva : membuka, Perinium : menonjol
P
1. Adaptasi nyeri kala I
2. Anjurkan pemenuhan nutrisi dan cairan
3. Pengaturan posisi dan cara mengedan
4. Berikan support mental dan hadirkan pendamping
5. Pantau kemajuan persalinan dengan patograf
KALA II
Pukul : 07.00 WIB
S
Ibu mengatakan :
o
nyeri
pada perut semakin bertambah
o
ada
rasa ingin mengedan seperti mau buang air besar
o
keluar lendir bercampur darah semakin
banyak
O
1. pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : CM
TTV
TD : 120/80 mmHg
Pols : 80 X/ menit
RR : 20 X/ menit
Temps : 37º C
2. Pemeriksaan Fisik
Kandung kemih : kosong
DJJ : +
Frekuensi :136 X / menit
Punctum maksimum :
2 jari di bawah pusat,sebelah kiri perut ibu
Kekuatan : kuat
HIS : 5 X
dalam 10 menit lamanya 45 detik
Portio : tidak
teraba lagi
Penipisan : 100%
Pembukaan : lengkap
Ketuban : (-)
Penunjuk : UUK depan
Penurunan : H IV
Vulva : membuka
Perinium : menonjol
A
A. Diagnosa
Ny. W, umur 21 tahun, P2A0, inpartu kala II
Ds :
- Ibu mengatakan nyeri pada perut semakin bertambah
- Ibu mengatakan ada rasa ingin mengedan seperti mau buang
air besar
DO:
Keadaan umum dan TTV ibu normal
DJJ
: +
Terdapat
tanda-tanda kala II
▪
Adanya
keinginan untuk mengedan
▪
Perinium
menonjol
▪
Vulva
membuka
▪
Adanya
tekanan anus
▪
P
1.
Pimpin
persalinan
2.
Atur
posisi persalinan
3.
Observasi
TTV ibu,
his dan DJJ
- Beri suport mental pada ibu dan beri tahu kemajuan
persalinan
- Beri ibu minum yang cukup
6.
Lahirkan
bayi
7.
Catat hasil di partograf
KALA III
Pukul : 07.20 WIB
S
Ibu Mengatakan :
§
Ibu mengatakan perutnya masih merasa terasa mules
§
Ibu senang dengan kelahiran anaknya.
O
1. pemeriksaan
umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : CM
TTV. TD : 120/80 mmHg
Pols : 84 X/ menit
RR : 22 X/ menit
Temps : 37º C
2. Pemeriksaan fisik
Kandung kemih : kosong
TFU :
setinggi pusat
Kontraksi
Uterus : baik
Placenta : belum lahir
A
Diagnosa
Ny. W umur 21 tahun P2A0 Inpartu kala III
DS
: Ibu mengatakan perutnya masih merasa terasa mules dan ibu senang dengan
kelahiran anaknya.
DO :
Keadaan umum
dan TTV ibu normal
·
TFU
sepusat dan tidak ada bayi kedua
·
Kontraksi uterus baik
·
Plasenta belum lahir
P
1.
Informasikan tentang keadaan ibu
2.
Pantau K/U ibu dan TTV
3.
Berikan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 paha bagian
luar
4.
Ikat tali
pusat
5.
Lakukan PTT
6.
Lakukan tekhnik pengeluaran plasenta
7.
Masase segera
setelah plasenta lahir
8.
Periksa
kelengkapan plasenta
9.
Pantau
persalinan 2 jam post partum
10. Pastikan kandung kemih kosong
11. Catat hasil di partograf
KALA IV
Pukul : 07.25 WIB
S
Ibu
mengatakan :
-
Masih merasa lelah
-
Perut masih terasa mules-mules
-
Masih ada darah yang keluar dari kemaluannya
O
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : CM
TTV. TD : 120/80 mmHg
Pols : 86 X/ menit
RR : 22 X/ menit
Temps :
37º C
2. Pemeriksaan Fisik
Kandung kemih : kosong
TFU : 2
jari di bawah pusat
Kontraksi
Uterus : baik
Pengeluaran : ada pengeluaran darah warna merah ±1x ganti
pembalut
Lochea :
rubra
A
Diagnosa :
Ny.”W” umur 21 tahun P2 A0 Inpartu kala IV
DS : Ibu mengatakan
perutnya masih terasa
mules,
darah yang keluar tidak terlalu banyak, dan ibu senang dengan kelahiran anaknya.
DO
:
Keadaan umum
dan TTV ibu normal
- TFU 2 jari dibawah pusat
·
Kontraksi uterus baik
·
Plasenta dan selaput janin lahir lengkap
·
Kandung kemih kosong
P
1. Lakukan
Observasi K/U ibu, TTV,
perdarahan, kontraksi uterus, blass dan TFU.
2. Anjurkan ibu untuk makan dan minum
3.
Bersihkan
seluruh tubuh ibu dan kenakan pakaian bersih dan kering
4.
Observasi tanda-tanda perdarahan skunder
5.
Melakukan
pemantauan pada 15 menit jam ke II
6.
Lakukan bounding attachment
7.
Melakukan
pemantauan 15 menit ke III jam pertama
8.
Ajarkan
pada ibu dan keluarga cara merasakan kontraksi uterus yang baik
9.
Melakukan
pemantauan 15 menit ke IV pada jam post partum
10.
Anjurkan ibu untuk istirahat
11.
Melakukan
pemantauan pada 30 menit jam ke 1 post partum
12.
Menginformasikan
pada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada bayi
13.
Melakukan
pemantauan pada 30 menit jam ke 2 post partum
14.
Catat hasil di partograf
15.
Melakukan pemantauan masa nifas, dalam
waktu 10 hari nifas dalam keadaan normal.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar